SAÐLIK SÝGORTASI GENEL ÞARTLARI 1
Yürürlük Tarihi: 10 Ekim 1990
Teminat Kapsamý
Madde 1- Ýþbu sigorta, sigortalýlarýn sigorta süresi içinde hastalanmalarý ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalarý halinde tedavileri için gerekli masraflarý ile varsa gündelik tazminatlarý, bu genel þartlarla varsa özel þartlar çerçevesinde, poliçede yazýlý meblaðlara kadar temin eder.
Teminat Dýþý Kalan Haller
Madde 2- Aþaðýdaki haller nedeniyle sigortalýlarýn sigorta süresi içinde hastalanmalarý ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalarý teminat dýþýnda kalýr.
a) Harp veya harp niteliðindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doðan iç kargaþalýklar,
b) Cürüm iþlemek veya cürme teþebbüs,
c) Tehlikede bulunan kiþileri ve mallarý kurtarmak hali müstesna, sigortalýnýn kendisini bile bile aðýr bir tehlikeye maruz býrakacak hareketlerde bulunmasý,
d) Esrar, eroin gibi uyuþturucularýn kullanýmý,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanýmý veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açýða çýkmasýna neden olacak her türlü saldýrý ve sabotaj,
f) 3713 sayýlý Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doðan sabotaj sonucunda oluþan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacýyla yetkili organlar tarafýndan yapýlan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaþma veya zehirlenmeler nedeniyle oluþacak bütün zararlar.
g) Sigortalýnýn intihara teþebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalýk veya yaralanma halleri ile,
h) Poliçe özel þartlarýnda düzenlenecek sair teminat dýþý haller.
Aksine Sözleþme Yoksa Teminat Dýþýnda Kalan Haller
Madde 3 – Aksine sözleþme yoksa, aþaðýdaki haller nedeniyle sigortalýlarýn sigorta süresi içinde hastalanmalarý ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalarý sigorta teminatý dýþýndadýr:
a) Deprem, sel, yanardað püskürmesi ve yer kaymasý.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayýlý Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunlarý önlemek ve etkilerini azaltmak amacýyla yetkili organlar tarafýndan yapýlan müdahaleler.
Sigortanýn Coðrafi Sýnýrý
Madde 4- Sigortanýn coðrafi sýnýrlarý poliçede belirtilecektir .
Sigortanýn Baþlangýcý ve Sonu
Madde 5- Sigorta, poliçede baþlama ve sona erme tarihleri olarak yazýlan günlerde, aksi kararlaþtýrýlmadýkça, Türkiye saati ile öðleyin saat 12.00'de baþlar ve öðleyin saat 12.00'de sona erer.
Sigorta Ettirenin Sözleþme Yapýlýrken Beyan Yükümlülüðü
Madde 6- Sigortacý bu sigortayý sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazýlý beyanýna dayanarak kabul etmiþtir.
Sigorta ettiren/sigortalý teklifname ve bunu tamam1ayýcý belgelerde kendisine sorulan sorulara doðru cevap vermek ve rizikonun konusunu teþkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalýnýn beyaný gerçeðe aykýrý veya eksikse, sigortacýnýn sözleþmeyi yapmamasýný veya daha aðýr þartlarla yapmasýný gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettirenin/sigortalýnýn kasdý varsa, sigortacý durumu öðrendiði tarihten itibaren bir ay içinde sözleþmeden cayabilir ve riziko gerçekleþmiþ ise sigortalýya tazminatý ödemez.
Cayma halinde sigortacý prime hak kazanýr.
b) Sigorta ettirenin/sigortalýnýn kasdý bulunmaz ise, sigortacý durumu öðrendiði tarihten itibaren bir ay içinde sözleþmeyi fesheder veya prim farkýný almak suretiyle sözleþmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalý talep edilen prim farkýný kabul etmediðini 8 gün içinde bildirdiði takdirde sözleþme feshedilmiþ olur. Sigortacý tarafýnda iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasýtasý ile yapýlan fesih ihbarý sigorta ettirenin/sigortalýnýn tebelluð tarihin takip eden beþinci iþ günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiði tarihe kadar geçen sürenin primi gün esasý üzerinden hesap edilir ve fazlasý geri verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkýný isteme hakký, süresinde kullanýlmadýðý takdirde düþer.
d) Sigorta ettirenin/sigortalýnýn kasdý bulunmadýðý takdirde riziko:
1- Sigortacý durumu öðrenmeden önce veya,
2- Sigortacýnýn fesih ihbarýnda bulunabileceði süre içinde veyahut,
3- Bu ihbarýn hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleþirse, sigortacý tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasýndaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.
Sigorta Süresi Ýçinde Ýhbar Yükümlülüðü
Madde 7- Sözleþmenin yapýlmasýndan sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar deðiþtiði takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacýya ihbarla yükümlüdür.
Sigortacý, deðiþikliði öðrendiði tarihten itibaren, bu deðiþiklik, sözleþmeyi yapmamasýný veya daha aðýr þartlarla yapmasýný gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1- sözleþmeyi fesheder veya,
2- prim farkýný istemek suretiyle sözleþmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren istenen prim farkýný kabul etmediðini 8 gün içinde bildirdiði takdirde, sözleþme feshedilmiþ olur.
Sigortacý tarafýndan iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasýtasý ile yapýlan fesih ihbarý sigorta ettirenin tebellüð tarihini takip eden beþinci iþ günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.
Feshin hüküm ifade ettiði tarihe kadar geçen sürenin gün esasý üzerinden hesap edilir ve fazlasý geri verilir.
Süresinde kullanýlmayan fesih veya prim farkýný isteme hakký düþer.
Deðiþikliði öðrenen sigortacý, sekiz gün içinde sözleþmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleþmesinin aynen devamýna razý olduðunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkýný talep etme hakký düþer.
Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacýnýn Sorumluluðunun Baþlamasý ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü
Madde 8-Sigorta priminin tamamýnýn, primin taksitle ödenmesi kararlaþtýrýlmýþsa peþinatýn (ilk taksit) akit yapýlýr yapýlmaz ve en geç poliçenin teslimi karþýlýðýnda ödenmesi gerekir. Aksi kararlaþtýrýlmadýkça, prim veya peþinat ödenmediði takdirde poliçe teslim edilmiþ olsa dahi sigortacýnýn sorumluluðu baþlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazýlýr. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaþtýrýldýðý takdirde peþinatýný, sigorta poliçesinin teslim edildiði günün bitimine kadar ödemediði takdirde temerrüde düþer ve prim borcunu temerrüde düþtüðü tarihi takip eden 30 gün içinde dahi ödemediði takdirde sigorta sözleþmesi hiç bir ihtara gerek olmaksýzýn feshedilmiþ olur. Prim ödenmemiþ olmasýna raðmen poliçenin teslimi ile sigortacýnýn mesuliyetinin baþlayacaðýnýn kararlaþtýrýldýðý hallerde, bu bir aylýk sürenin ilk 15 gününde sigortacýnýn sorumluluðu devam eder.
Primin taksitle ödenmesi kararlaþtýrýldýðý takdirde, taksitlerin kesin ödeme zamaný, miktarý ve vadesinde ödenmemesinin sonuçlarý poliçe üzerine yazýlýr veya poliçe ile birlikte yazýlý olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yazýlý olarak kendisine bildirilmiþ olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediði takdirde temerrüde düþer. Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düþtüðü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediði takdirde sigorta teminatý durur. Rizikonun gerçekleþmemesi kaydýyla, teminatýn durduðu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduðu yerden devam eder .Sigorta teminatýnýn durduðu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleþmesi hiç bir ihtara gerek olmaksýzýn feshedilmiþ olur.
Poliçenin ön yüzüne yazýlmasý kaydýyla, rizikonun gerçekleþmesiyle henüz vadesi gelmemiþ prim taksitlerinin sigortacýnýn ödemekle yükümlü olduðu tazminat miktarýný aþmayan kýsmý, muaccel hale gelir .
Bu madde uyarýnca sigorta sözleþmesinin feshedilmiþ sayýldýðý hallerde, sigortacýnýn sorumluluðunun devam ettiði süreye tekabül eden prim gün esasý üzerinden hesap edilerek fazlasý sigorta ettirene iade edilir.
Rizikonun Gerçekleþmesi Halinde Sigortalýnýn Yükümlülükleri
Madde 9- A) Rizikonun gerçekleþtiðinin ihbarý:
- Sigorta ettiren/sigortalý rizikonun gerçekleþtiðini öðrendiði veya her halükarda haber vermeye muktedir olduklarý tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacýya yazý ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalý sözkonusu ihbarda kazanýn veya hastalýðýn yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrýca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalýðýn durumu ile bunun muhtemel sonuçlarýný gösteren bir rapor alarak sigortacýya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye baþlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalýðý müteakip derhal tedaviye baþlanmasý, yaralý veya hastanýn iyileþmesi için gereken önlemlerin alýnmasý þarttýr.
Sigortacý her zaman kazazedeyi veya hastayý muayene ve saðlýk durumunu kontrol ettirmek hakkýný haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapýlmasýna izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanýn iyileþmesi hakkýnda sigortacýnýn hekimi tarafýndan yapýlacak kaza veya hastalýk sonuçlarýný doðrudan etkileyecek tavsiyelere uyulmasý da þarttýr.
Yukarýda (A) ve (B) paragraflarýnda belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediði takdirde poliçeden doðan haklar kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediði ve bu nedenle kaza ve hastalýk sonuçlarý aðýrlaþtýðý takdirde sigortacý aðýrlaþan kýsýmdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalý kaza veya hastalýk sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarýný gösteren belgelerin asýllarýný, veya asýllarýndan þüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak þirket ihbar ve tedavi formlarý ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
Masraflarýn Tesbiti
Madde 10- Ýþbu sigorta, teminat altýna alýnan rizikolarýn gerçekleþmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmýþ bulunduðu masraflarý da poliçede yazýlý limitlere kadar temin eder.
Sigortacý aþaðýda yazýlý durumlarda yapýlan masraflarla ilgili istekleri karþýlamaz.
a) Ýþin gereði yapýlmamasý gereken masraflar ile özel bir anlaþmaya dayanarak ve makul miktarý aþan talepler,
b) Sigorta özel þartlarýna aykýrý masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarý üzerinde uyuþamadýklarý takdirde, masraf miktarý varsa hekimlerin meslek kuruluþlarý tarafýndan belirlenecek yoksa uzman kiþiler arasýndan seçilecek ve hakem-bilirkiþi diye adlandýrýlan kiþiler tarafýndan aþaðýdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir.
a) Ýki taraf (b) fýkrasýna göre tek hakem-bilirkiþi seçiminde anlaþamadýklarý takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkiþisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diðer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkiþileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsýz hakem-bilirkiþi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkiþi ancak taraf hakem-bilirkiþilerinin anlaþamadýklarý hususlarda sýnýrlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydýyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkiþi kararýný ayrý bir rapor halinde verebileceði gibi, diðer hakem-bilirkiþilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkiþi raporlarý taraflara ayný zamanda teblið edilir.
b) Taraflardan herhangi biri diðer tarafça yapýlan tebliðden itibaren 15 gün içerisinde hakem-bilirkiþisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkiþileri üçüncü hakem-bilirkiþisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaþamazlar ise, taraf hakem-bilirkiþisi veya üçüncü hakem-bilirkiþi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarýna bakmaya yetkili mahkeme baþkaný tarafýndan tarafsýz ve uzman kiþiler arasýndan seçilir.
c) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkiþinin bu kiþi ister taraf hakem-bilirkiþilerince, ister yetkili mahkeme baþkaný tarafýndan seçilecek olsun sigortacýnýn veya sigortalýnýn ikamet ettiði veya tedavinin yapýldýðý yer dýþýndan seçilmesini isteme hakkýný haizdirler ve bu isteðin yerine getirilmesi gereklidir.
d) Hakem-bilirkiþi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrýlan hakem-bilirkiþi yerine yenisi ayný usule göre seçilir ve tesbit iþlemine kaldýðý yerden devam edilir. Sigortalýnýn ölümü, tayin edilmiþ bulunan hakem-bilirkiþinin görevini sona erdirmez.
Ýhtisas yokluðu nedeniyle hakem-bilirkiþilere yapýlacak itiraz, bu kiþilerin öðrenildiði tarihten itibaren yedi gün içinde yapýlmadýðý takdirde itiraz hakký düþer.
e) Hakem-bilirkiþiler, masraf miktarýnýn tesbiti bakýmýndan gerekli görecekleri delilleri; kayýt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
f) Hakem-bilirkiþi veya hakem-bilirkiþiler, ya da üçüncü hakem-bilirkiþinin masraf miktarý hususunda verecekleri kararlar kesindir, taraflarý baðlar. Bir hakem-bilirkiþi kararýna dayanmadan sigortacýdan tazminat istenemez ve sigortacýya dava edilemez.
Hakem-bilirkiþi ve kararlarýna ancak, kararlarýn açýkca gerçek durumdan önemli þekilde farklý olduðu anlaþýlýr ise itiraz edilebilir ve bunlann iptali raporun teblið tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarýna bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
g) Taraflar tazminat miktarý hususunda anlaþmadýkça, alacak ancak hakem-bilirkiþi kararý ile muaccel olur ve zaman aþýmý kesin raporun taraflara tebliði tarihinden evvel iþlemeye baþlamaz. Meðer ki, hakem-bilirkiþilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasýnda iki yýllýk süre geçmiþ olsun.
h) Taraflar kendi hakem-bilirkiþilerinin ücret ve masraflarýný öderler. Üçüncü hakem-bilirkiþinin ücret ve masraflarý taraflarca yarý yarýya ödenir.
ý) Masraf miktarýnýn tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta deðeri sorumluluðunun baþlangýcý, hak düþürücü ve hak azaltýcý nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve þartlarý ve bunlarýn ileri sürülmesini etkilemez.
Tazminatýn Sonuçlarý ve Sigortacýnýn Halefiyet Hakký
Madde 11- Sigortacý ödediði tedavi masraflarý dolayýsýyla sorumlu üçüncü kiþilere karþý ödediði tutar kadar sigortalýnýn yerine geçer.
Müþterek Sigorta
Madde 12- Tedavi masraflarýnýn birden fazla sigortacý tarafýndan temin edilmiþ olunmasý halinde, bu masraflar sigortacýlar arasýnda teminatlarý oranýnda paylaþýlýr.
Sýrlarýn Saklý Tutulmasý
Madde 13- Sigortacý, sigorta ettiren/sigortalý hakkýnda öðreneceði sýrlarýn saklý tutulmamasýndan doðacak zararlardan sorumludur.
Teblið ve Ýhbarlar
Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliðleri sigorta þirketinin merkezine veya sigorta sözleþmesine aracýlýk yapan acenteye, noter aracýlýðýyla veya yazýlý olarak yapýlýr.
Sigorta þirketinin ihbar ve tebliðleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin deðiþmiþ olmasý halinde ise sigorta þirketinin merkezine veya sigorta sözleþmesine aracýlýk yapan acenteye bildirilen son adresine ayný suretle yapýlýr.
Yetkili Mahkeme
Madde 15- Bu poliçeden doðan uyuþmazlýklar nedeniyle sigorta þirketi aleyhine açýlacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta þirketi merkezinin veya sigorta sözleþmesine aracýlýk yapan acentenin ikametgahýnýn bulunduðu veya hasarýn ortaya çýktýðý, sigorta þirketi tarafýndan açýlacak davalarda ise, davalýnýn ikametgahýnýn bulunduðu yerin ticaret davalarýna bakmakla görevli mahkemesidir.
Zaman Aþýmý
Madde 16- Sigorta sözleþmesinden doðan bütün istemler iki yýllýk zaman aþýmýna tabidir.
Özel Þartlar
Madde 17- Poliçelere, bu genel þartlara ve varsa bunlara iliþkin klozlara aykýrý düþmeyen özel þartlar konulabilir.
Son Düzenleme Tarihi: 1 Temmuz 2006