TÜRKİYE SİGORTA VE REASÜRANS ŞİRKETLERİ BİRLİĞİ
BASKI ve YAYIN HAKKI BEYANNAMESİ

Aşağıda ismi ve detayları belirtilen eserimin baskı ve yayın hakkını, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği’ne devrettiğimi beyan ederim. Bununla birlikte, eserimin, orijinal olduğunu, herhangi bir şekilde daha önce yayımlanmadığını, yayımlanmak üzere başka bir kurum veya kuruluşa gönderilmediğini ve gönderilmeyeceğini saygılarımla arz ederim.

 
Eserin;
 Adı   : ..………...…………………………………………………….......…………
                                               
Sayfa Sayısı  :

Yazarın;
Adı Soyadı  : ..………...…………………………………………………….......…………
Adresi   : ..………...…………………………………………………….......…………
      ..………...…………………………………………………….......…………
      .………...…………………………………………………….......………….
Telefon ve Faks Numarası : ………………………………………………………………………………
E-posta adresi  : ……………………………………………………………………………...

Banka Hesap Bilgileri 
Banka / Şube / Hesap No : …………………………………/…………………………/………………...

          
Tarih:  : 
                     
Adı Soyadı :

İmza  :